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申請(qǐng)人：（基本情況） 
被申請(qǐng)人：（基本情況） 
請(qǐng)求事項(xiàng)：（寫明請(qǐng)求給付金錢或者有價(jià)證券的數(shù)量） 
事實(shí)和理由： 
　　被申請(qǐng)人欠申請(qǐng)人XXX元人民幣，現(xiàn)到期后，被申請(qǐng)人拒不旅行還款的義務(wù)，為此，申請(qǐng)人提出貴院下達(dá)支付令之申請(qǐng)。請(qǐng)依法核準(zhǔn)。（寫明債權(quán)債務(wù)關(guān)系發(fā)生的事實(shí)和根據(jù)） 
　 此致 
　　　　　　　ΧΧ人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請(qǐng)人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日