_____公安局
取消居留資格決定書(shū)
公（ ）取字[ ] 第 號(hào)
違法行為人_________ 性別________ 出生日期_____________
國(guó)籍/地區(qū)_________證件名稱(chēng)及號(hào)碼_________ 于____________ 日持_______ 簽證入境
因________________，根據(jù)《中華人民共和國(guó)外國(guó)人入境管理辦法》第十六條規(guī)定，決定取消其境內(nèi)停留資格，限于 _____________前離境。
如不服本決定，可以在收到本決定書(shū)之日起六十日內(nèi)向________ 申請(qǐng)行政復(fù)議或者依法向人民法院提起行政訴訟。
（公安機(jī)關(guān)印章）
年 月 日
違法行為人（簽名）：
年 月 日
一式兩份，一份交違法行為人，一份附卷
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