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(2011-1-25 14:43:25)

申請(qǐng)人：___________________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________________________________________________________________________

事實(shí)和理由：_______________________________________________________________________________

　　此致
　　________人民法院

申請(qǐng)人：_____________
_____年_____月_____日

　　附：相關(guān)證據(jù)材料。