河北省基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督管理辦法
河北省基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督管理辦法
河北省人民政府
河北省基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督管理辦法
河北省基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督管理辦法
《河北省基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督管理辦法》已經(jīng)2015年12月10日省政府第71次常務會議討論通過，現(xiàn)予公布，自2016年2月1日起施行。
省長 張慶偉
2015年12月21日
河北省基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督管理辦法
第一條 為規(guī)范基本醫(yī)療保險服務，加強對基本醫(yī)療保險服務的監(jiān)督管理，保證基本醫(yī)療保險基金安全，維護參加基本醫(yī)療保險人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱基本醫(yī)療保險，包括職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
第三條 在本省行政區(qū)域內(nèi)提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店（以下分別簡稱醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店）開展基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務，參加基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）就醫(yī)、購藥以及申請享受基本醫(yī)療保險待遇，參加基本醫(yī)療保險的單位（以下簡稱參保單位）對參保人員進行內(nèi)部管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行基本醫(yī)療保險管理服務，以及縣級以上人民政府有關(guān)部門對基本醫(yī)療保險服務及其有關(guān)活動實施監(jiān)督管理，應當遵守本辦法。
第四條 縣級以上人民政府應當建立健全基本醫(yī)療保險服務協(xié)調(diào)機制，設(shè)置由本級人民政府主管負責人和社會保險、衛(wèi)生計生、財政、審計、食品藥品監(jiān)督管理、物價、公安等部門負責人組成的協(xié)調(diào)機構(gòu)，明確有關(guān)部門的監(jiān)督管理職責，及時協(xié)調(diào)解決基本醫(yī)療保險服務工作中的重大問題。
第五條 縣級以上人民政府社會保險行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險服務以及有關(guān)活動的監(jiān)督管理工作。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照法律、法規(guī)和國家規(guī)定，負責基本醫(yī)療保險服務的日常管理，并受委托開展基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務的有關(guān)監(jiān)督管理工作。
縣級以上人民政府其他有關(guān)部門按照規(guī)定的職責，負責基本醫(yī)療保險服務以及有關(guān)活動的監(jiān)督管理工作。
第六條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全基本醫(yī)療保險服務管理制度，確定機構(gòu)或者人員負責本單位基本醫(yī)療保險服務的日常管理工作，加強對有關(guān)科室及其工作人員的基本醫(yī)療保險服務知識培訓，不斷提高服務水平。
醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)科室及其工作人員應當按照國家、本省和有關(guān)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施標準的規(guī)定以及基本醫(yī)療保險服務協(xié)議的約定，為參保人員提供及時、合理和必要的醫(yī)療服務。
第七條 零售藥店應當建立健全基本醫(yī)療保險服務管理制度，確定人員負責本單位基本醫(yī)療保險服務的日常管理工作，加強對銷售人員的基本醫(yī)療保險服務知識培訓，并按照國家、本省和本統(tǒng)籌區(qū)有關(guān)規(guī)定以及基本醫(yī)療保險服務協(xié)議的約定，從事藥品銷售等活動。
第八條 醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務過程中，不得有下列騙取基本醫(yī)療保險基金支出或者造成基金損失的行為：
�。ㄒ唬┰试S非參保人員冒用參保人員名義或者參保人員冒用他人名義就醫(yī)；
�。ǘ┰试S使用基本醫(yī)療保險基金支付非參保人員的醫(yī)療費用或者參保人員按規(guī)定應當自費的醫(yī)療費用；
�。ㄈ┦褂脗卧臁⒆冊斓脑\斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費明細騙取基本醫(yī)療保險基金支出；
（四）辦理虛假住院或者虛記醫(yī)療費用；
（五）不根據(jù)病情診治需要，濫用大型設(shè)備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員提供其他不必要的醫(yī)療服務；
�。┰试S使用基本醫(yī)療保險憑證套取現(xiàn)金、有價證券或者購買日用品、食品等非醫(yī)療用品；
�。ㄆ撸⿲⒒踞t(yī)療保險費用信息化結(jié)算終端設(shè)備出借、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個人使用；
（八）違反價格管理規(guī)定收取需要基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用；
（九）其他騙取基本醫(yī)療保險基金支出或者造成基金損失的行為。
第九條 參保單位應當加強對本單位參保人員的內(nèi)部管理和服務工作，及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員的有關(guān)證明材料。
參保人員與參保單位的勞動關(guān)系（人事關(guān)系）解除或者終止后，參保單位應當及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。
第十條 參保人員應當遵守下列規(guī)定：
�。ㄒ唬┰诰歪t(yī)、購藥時，主動出示基本醫(yī)療保險憑證，接受醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的證件查驗，自覺履行誠信義務；
�。ǘ┎坏貌捎妹坝盟嘶踞t(yī)療保險憑證就醫(yī)，偽造、變造診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費明細等手段騙取基本醫(yī)療保險待遇；
�。ㄈ┎坏脤⒈救说尼t(yī)療保險憑證出借給他人就醫(yī)或者出借給醫(yī)療機構(gòu)使用。
第十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務工作的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，規(guī)范基本醫(yī)療保險服務行為。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當按照國家、本省和本統(tǒng)籌區(qū)有關(guān)規(guī)定以及基本醫(yī)療保險服務協(xié)議的約定，建立有關(guān)費用結(jié)算關(guān)系，對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店履行協(xié)議的情況進行日常監(jiān)督管理。
第十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當加強內(nèi)部控制管理，建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度以及崗位責任制，完善基本醫(yī)療保險待遇審核、費用支付、財務管理等業(yè)務環(huán)節(jié)的操作規(guī)程，并向社會公開辦理程序、辦理時限等信息。
第十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當加強基本醫(yī)療保險服務監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)，將醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店及其工作人員的基本醫(yī)療服務信息和參保人員的就醫(yī)、購藥信息納入實時監(jiān)控范圍，并與社會保險、財政等部門的信息系統(tǒng)實現(xiàn)信息共享。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)違反國家、本省和本統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金支出或者可能造成基金損失行為的，應當及時查明情況，必要時可以組織專家進行論證。對存在問題的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，可以約談其負責人和直接責任人員，并提出限期改進管理的意見。對違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的行為，按照規(guī)定的職責和委托權(quán)限無權(quán)處理的，應當將線索和證據(jù)移交有關(guān)部門。
第十四條 醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店應當加強信息化建設(shè)，保障其信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基本醫(yī)療保險服務監(jiān)控信息系統(tǒng)和費用結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通，并按照規(guī)定及時、準確、完整地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)傳送有關(guān)信息。
第十五條 承辦醫(yī)療保險業(yè)務的商業(yè)保險機構(gòu)和承辦基本醫(yī)療保險費用結(jié)算業(yè)務的金融機構(gòu)，應當按照有關(guān)協(xié)議的約定，為醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店和參保人員提供方便、快捷的服務。
第十六條 社會保險行政部門應當加強對基本醫(yī)療保險服務以及有關(guān)活動的監(jiān)督檢查，依法調(diào)查處理違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的行為。對事實清楚、證據(jù)確鑿的違法行為，社會保險行政部門應當依法處理或者及時移送有關(guān)部門依法處理。
第十七條 社會保險行政部門對基本醫(yī)療保險服務以及有關(guān)活動進行監(jiān)督檢查時，可以采取下列措施：
�。ㄒ唬┻M入與監(jiān)督檢查事項有關(guān)的場所進行調(diào)查，詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對有關(guān)問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；
�。ǘ┎殚啞⒂涗�、復制與基本醫(yī)療保險服務和基本醫(yī)療保險基金支付管理有關(guān)的材料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的材料依法予以封存；
�。ㄈ└鶕�(jù)監(jiān)督檢查工作的需要，委托社會中介組織就監(jiān)督檢查事項進行審計；
�。ㄋ模⿲︱_取基本醫(yī)療保險基金支出或者可能造成基金損失的行為予以制止并責令改正。
第十八條 社會保險行政部門對基本醫(yī)療保險服務以及有關(guān)活動進行監(jiān)督檢查時，被檢查者應當予以協(xié)助，如實作出說明、提供有關(guān)材料，不得謊報、瞞報，不得拒絕或者阻礙社會保險行政部門的工作人員依法執(zhí)行職務。
第十九條 社會保險行政部門應當成立由社會各界代表和專家等人員組成的社會保險監(jiān)督委員會，通過開展專項審計、組織專家評議、聘請社會監(jiān)督員等方式，定期對基本醫(yī)療保險管理、服務以及有關(guān)活動實施社會監(jiān)督。
第二十條 任何單位和個人都有權(quán)向社會保險行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或者其他有關(guān)部門舉報投訴基本醫(yī)療保險服務以及有關(guān)活動中的違法行為。
社會保險行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或者其他有關(guān)部門應當建立舉報投訴制度，公開舉報投訴電話、信箱或者電子郵件地址。接到舉報投訴的部門和機構(gòu)，對職責范圍內(nèi)的舉報投訴應當及時調(diào)查處理。
第二十一條 社會保險行政部門應當加強基本醫(yī)療保險服務信用體系建設(shè)，定期對開展基本醫(yī)療保險服務的單位進行信用等級評價；建立違法失信行為記錄制度，并可以向社會公布違法失信行為及處理結(jié)果。
第二十二條 社會保險行政部門和其他有關(guān)部門及其工作人員不依法履行基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督管理職責，對違反本辦法的行為不及時、不依法處理，或者有其他濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險行政部門責令改正；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給基本醫(yī)療保險基金造成損失的，依法承擔賠償責任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：
�。ㄒ唬┪匆婪男谢踞t(yī)療保險管理服務職責的；
（二）克扣或者拒不按時支付基本醫(yī)療保險基金的；
�。ㄈ﹣G失或者篡改基本醫(yī)療保險待遇記錄的；
（四）騙取或者協(xié)助他人騙取基本醫(yī)療保險基金支出的；
（五）違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的其他行為。
第二十四條 違反本辦法第八條第八項規(guī)定的，由價格主管部門依照價格法律、法規(guī)的規(guī)定處罰；違反本辦法第八條其他規(guī)定的，由社會保險行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定處理。
第二十五條 違反本辦法第九條規(guī)定的，由社會保險行政部門予以警告，責令改正。
第二十六條 違反本辦法第十條第二項規(guī)定的，由社會保險行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定處理；違反本辦法第十條第三項規(guī)定的，由社會保險行政部門予以警告，責令改正，并可處二百元以上五百元以下的罰款。
第二十七條 各類補充補助和大病醫(yī)療保險、生育保險、工傷保險的醫(yī)療服務，以及離休干部醫(yī)療服務的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。
第二十八條 本辦法自2016年2月1日起施行。
