國家衛(wèi)生健康委員會

至少設有治療室、手術室、檢查室。

（三）職能科室

至少設醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)院感染管理、病案（統(tǒng)計）等部門。

三、人員

（一）開展白內(nèi)障、青光眼、角膜病、眼底病、眼外傷、屈光眼肌以及麻醉和急救等專業(yè)的，至少有1名與開展專業(yè)相適應的副高級及以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。

（二）醫(yī)護比至少達到1∶1。至少有1名從事眼科專業(yè)護理3年及以上的護士。

（三）與設置的醫(yī)技科室相適應的衛(wèi)生技術人員。

（四）配備醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)院感染管理、病案（統(tǒng)計）的專兼職人員。

四、房屋

（一）每床建筑面積不少于40平方米（不含日間觀察床）。

（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米（不含日間觀察床）。

（三）設置日間觀察床的，床間距不少于0.8米。

（四）治療室、手術室、檢查室等每個房間需獨立。

（五）總建筑面積應當符合醫(yī)院業(yè)務需要。

五、設備

（一）基本設備

眼壓計、視野儀、專科檢查臺、視力表、檢眼鏡、裂隙燈、驗光儀、眼科B型超聲診斷儀、紫外線燈、高壓滅菌設備以及其他與所開展診療項目相適應的設備。

（二）病房每床單元設備同一級綜合醫(yī)院。

（三）配置通訊、計算機等設備并裝備與開展診療服務相適應的信息系統(tǒng)。

六、管理

建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定各項規(guī)章制度、人員崗位職責，施行由國家制定或認可的診療技術規(guī)范和操作規(guī)程。規(guī)章制度至少包括患者登記制度、醫(yī)療文書管理制度、患者安全制度、患者搶救與轉診制度、患者隱私保護制度、信息管理制度、設施與設備管理制度、藥品耗材管理制度、醫(yī)院感染防控管理制度、醫(yī)療廢物處置管理制度、醫(yī)務人員職業(yè)安全防護管理制度，停電、停水等突發(fā)事件的應急預案以及消防制度。工作人員必須參加各項規(guī)章制度、崗位職責、流程規(guī)范的學習和培訓，并有記錄。







附件6




眼科醫(yī)院管理規(guī)范

（試　　行）




為規(guī)范眼科醫(yī)院管理，提高眼科診療水平，保障眼科醫(yī)療服務質(zhì)量與安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)，制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于床位在20張至79張的眼科醫(yī)院。

一、機構管理

（一）眼科醫(yī)院應當制定并落實管理規(guī)章制度，執(zhí)行國家制定或認可的技術規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責，落實各項管理制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

（二）眼科醫(yī)院應當設置獨立部門負責質(zhì)量安全管理與控制工作，認真履行對規(guī)章制度、技術規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況以及服務質(zhì)量、安全管理進行指導檢查、質(zhì)量控制和內(nèi)部監(jiān)督的職責；對日常運行管理與業(yè)務開展過程中的風險因素進行監(jiān)測、分析并實施有效干預管理的職責；落實醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物規(guī)范處置的職責；對工作人員職業(yè)安全防護和健康管理提供指導的職責；對眼科醫(yī)療專業(yè)文書、檔案和數(shù)據(jù)信息等資料的書寫、保存、使用等管理進行指導和檢查的職責等。

（三）眼科醫(yī)院質(zhì)量安全管理人員至少有1名具有中級及以上專業(yè)技術職務任職資格，并具備相關專業(yè)知識和工作經(jīng)驗。

（四）按照相關規(guī)定做好內(nèi)部質(zhì)量、安全、服務、技術、財務、治安、消防和后勤保障等方面的管理。

二、質(zhì)量管理

眼科醫(yī)院應當按照以下要求開展質(zhì)量管理工作：

（一）衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置符合《眼科醫(yī)院基本標準（試行）》的規(guī)定。

（二）按照國家制定或認可的診療技術規(guī)范和操作規(guī)程等有關要求，建立并不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定嚴格的診療規(guī)章制度，建立合理規(guī)范的臨床診療流程，對醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實和臨床診療流程進行監(jiān)管檢查，關注重點環(huán)節(jié)及高風險因素，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（三）參加各級衛(wèi)生健康行政部門或者質(zhì)控中心開展的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制工作。

（四）應當制定并落實工作人員培訓計劃，使醫(yī)院工作人員具備與本職工作相關的專業(yè)知識及技能，知曉相關醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度和政策；建立對專業(yè)技術人員專業(yè)知識更新及專業(yè)技能維持與培養(yǎng)等繼續(xù)教育管理的相關制度，并做好培訓考核記錄。

（五）醫(yī)院質(zhì)量管理部門應當重點做好對新技術新業(yè)務臨床應用準入、高風險診療技術操作授權、手術分級及授權等方面的管理和控制。

（六）臨床醫(yī)師在為眼科患者提供診療服務的過程中，應當根據(jù)患者病情制定合適的診療方案，做好醫(yī)患溝通及患者教育，并落實好雙向轉診職責。

（七）護士在協(xié)助醫(yī)師實施患者診療過程中，應當密切觀察患者病情變化并及時與醫(yī)生溝通，嚴格執(zhí)行查對、消毒隔離等護理核心制度和各項技術操作規(guī)范。

（八）嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等抗菌藥物臨床應用有關規(guī)定，科學合理使用抗菌藥物。

（九）建立醫(yī)療設備維保檔案，有專人對醫(yī)院的醫(yī)療設備進行日常維保校驗，保障醫(yī)療設備正常運轉。

（十）設有藥劑科、醫(yī)學檢驗科、輔助檢查部門及消毒供應室等科室的眼科醫(yī)院，應當配備具有相應資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員，按照國家制定或認可的相應規(guī)范開展工作，并接受醫(yī)院質(zhì)量管理部門的監(jiān)管和督導。

（十一）建立患者信息登記、文書管理制度，相關信息能夠錄入居民電子健康檔案。保證信息的真實性、完整性、及時性。

（十二）建立良好的醫(yī)患溝通機制，保障患者知情同意權，維護患者合法權益。

（十三）嚴格按照有關規(guī)定和要求，規(guī)范使用和管理醫(yī)療設備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品，規(guī)范醫(yī)療廢物和污水的處理。

三、安全管理

眼科醫(yī)院應當按照以下要求加強安全與醫(yī)院感染防控工作：

（一）認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理有關的制度及要求，健全、完善符合本機構實際的安全與醫(yī)院感染防控規(guī)章制度和工作規(guī)范并嚴格落實。醫(yī)院感染管理部門應當至少每月對手術室、消毒供應室、治療室、治療準備室等重點部門、關鍵環(huán)節(jié)進行督查、指導，并按照國家相關標準和規(guī)范，定期開展各類生物檢測。

（二）醫(yī)院建筑布局應當符合無障礙要求，重點部門、重點環(huán)節(jié)建筑布局應當遵循環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染管理有關原則，符合功能流程合理和潔污分開的基本要求，做到布局合理，分區(qū)明確，標示清楚；含手術室在內(nèi)的各治療區(qū)、檢查區(qū)等各功能區(qū)應當符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》的要求。

（三）嚴格按照《傳染病防治法》、《傳染病信息報告管理規(guī)范》等要求，向疾病預防控制機構報告?zhèn)魅静〈_診或疑似病例，并做好傳染病控制工作。發(fā)生感染性疾病的疑似暴發(fā)、聚集和流行時，應當按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關規(guī)定進行報告。嚴格按照分類管理原則和相關規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢棄物。

（四）嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品和毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)定，保障用藥安全。

（五）加強急救技能的培訓，所有人員熟練掌握心肺復蘇等急救技術，并定期進行培訓考核。

（六）加強醫(yī)務人員職業(yè)安全防護和健康管理工作，提供必要的防護用品，定期健康檢查；必要時對有關人員進行免疫接種，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全。制定醫(yī)務人員職業(yè)暴露等預防和應急方案，工作人員在工作中發(fā)生被血液、體液污染的銳器刺傷等傷害時，應當立即采取相應處理措施，并及時報告醫(yī)院及相關部門。

（七）具有完善且可執(zhí)行的應急預案，定期進行應急處理能力培訓和演練。應急機制在遇有緊急醫(yī)療救援或突發(fā)意外事件時能夠及時啟動、有效實施，最大限度地保障人員安全。

四、監(jiān)督與管理

（一）各級衛(wèi)生健康行政部門應當加強對轄區(qū)內(nèi)眼科醫(yī)院的日常監(jiān)督管理，衛(wèi)生健康監(jiān)督機構每年現(xiàn)場監(jiān)督檢查不少于一次，發(fā)現(xiàn)問題和安全隱患時，應當采取相應措施，并責令其立即整改。

（二）各級衛(wèi)生健康行政部門履行監(jiān)管督查職責時，有權采取以下措施：

1.對醫(yī)院進行現(xiàn)場檢查，了解情況，調(diào)查取證。

2．查閱或者復制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的有關資料，采集、封存樣品或相關病歷等醫(yī)療文檔。

3.責令醫(yī)院停止違法違規(guī)行為，并對醫(yī)院違法違規(guī)行為進行處理。

（三）對于違反有關法律法規(guī)和本規(guī)范規(guī)定的，衛(wèi)生健康行政部門應當視情節(jié)依法依規(guī)進行處罰；構成犯罪的，應當依法追究刑事責任。

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