貴州省貴陽市人民政府

貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

（2014年10月15日貴陽市人民政府令第21號公布 自2014年12月01日起施行）

（ 市政府令第21號，2014年9月28日市人民政府常務會議審議通過，2014年10月15日公布，自2014年12月1日起施行。根據(jù)2019年4月21日公布的《貴陽市人民政府關于修改部分規(guī)章的決定》第一次修改；根據(jù)2022年12月19日公布的《貴陽市人民政府關于修改<貴陽市公共場所禁止吸煙暫行規(guī)定>等59件規(guī)章的決定》第二次修改；根據(jù)2023年10月7日公布的《貴陽市人民政府關于修改<貴陽市軌道交通建設專項資金管理暫行辦法><貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法>的決定》第三次修改。）



第一章 總則

第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工和退休人員患病時得到基本醫(yī)療，享受醫(yī)療保險待遇，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規(guī)的規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)、事業(yè)單位、機關、社會團體、民辦非企業(yè)單位 (以下簡稱用人單位 )及其職工和退休人員 (以下簡稱參保人員 )。

第三條 市人民政府醫(yī)療保障主管部門負責本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理工作，區(qū)(市、縣)人民政府醫(yī)療保障主管部門負責本轄區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理工作。

相關經(jīng)辦機構具體承辦醫(yī)療保險事務。

財政、稅務、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計、發(fā)展改革等主管部門按照各自職責，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理的相關工作。

第四條 基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。建立醫(yī)、患、保三方有效的制約機制，因病施治、合理檢查、合理用藥、杜絕浪費。

第五條 本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎上，建立大額醫(yī)療費用補助制度。



第二章 基本醫(yī)療保險登記和繳費申報

第六條 用人單位應當按照《中華人民共和國社會保險法》和下列規(guī)定，辦理基本醫(yī)療保險登記及相關手續(xù)：

（一）在市及市以上登記納稅的企業(yè)，由市相應經(jīng)辦機構辦理；

（二）在區(qū)(市、縣)登記納稅的企業(yè)，由區(qū)(市、縣)相應經(jīng)辦機構辦理；

（三）已參加市或者區(qū)(市、縣)基本養(yǎng)老保險的，到登記養(yǎng)老保險的相應經(jīng)辦機構辦理；

（四）機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位，按照隸屬關系到同級相應經(jīng)辦機構辦理。

第七條 用人單位因下列情形發(fā)生變更或者依法終止基本醫(yī)療保險繳費義務的，應當自變更或者終止之日起30日內，到原登記的相應經(jīng)辦機構辦理變更或者注銷登記：

（一）破產(chǎn)、撤銷、解散的；

（二）合并、分立的；

（三）其他情形。

第八條 用人單位在辦理基本醫(yī)療保險登記后，應當按照規(guī)定申報繳費。



第三章 基本醫(yī)療保險基金的籌集

第九條 用人單位應當按照醫(yī)療保障主管部門規(guī)定的本單位職工工資總額比例繳納基本醫(yī)療保險費，記入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）。

職工應當按照醫(yī)療保障主管部門規(guī)定的本人工資比例繳納基本醫(yī)療保險費，記入個人賬戶。

職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。繳費基數(shù)和繳費比例按照國家和省相關規(guī)定執(zhí)行。

第十條 用人單位應當每月按時到所登記的相應醫(yī)療保險費征收機構足額繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人應當繳納的基本醫(yī)療保險費，由單位代扣代繳。

用人單位參保人員發(fā)生增減變動的，于每月15日前到所登記的相應經(jīng)辦機構辦理參保人員增減變動手續(xù)。

第十一條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人按照月繳納：

（一）用人單位以本單位上一年度職工月平均工資總額為繳費基數(shù)，按照7.5%為職工繳費；

（二）職工個人以本人上一年度月平均工資收入為繳費基數(shù)，按照2%繳費。

用人單位享受養(yǎng)老金待遇的退休人員，達到醫(yī)療保險規(guī)定繳費年限的，自按規(guī)定經(jīng)批準退休的次月起，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。

無雇工的個體工商戶，未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，按照本市現(xiàn)行相關政策繳納醫(yī)療保險費。

隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率，可作相應調整。

第十二條 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照有關法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其所欠繳的基本醫(yī)療保險費及其利息，并在用人單位依法終止前按照原在職職工的繳費基數(shù)，為在職職工足額繳納12個月的基本醫(yī)療保險費。

第十三條 用人單位合并、分立或者轉讓的，其欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息由合并、分立的新單位或者受讓方承擔。

第十四條 職工月平均工資，按照國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計的項目計算。



第四章 基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金的建立

第十五條 用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由相應經(jīng)辦機構分別建立基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金。

第十六條 相應經(jīng)辦機構按照居民身份證號碼和社會保險編碼，為參保人員建立個人賬戶。個人賬戶歸個人所有，不得透支，結余資金可以結轉使用和依法繼承。個人賬戶由下列資金構成：

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）個人賬戶利息收入。

第十七條 無雇工的個體工商戶，未在用人單位參加基本醫(yī)療保險非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，個人賬戶劃帳比例按照本市相關政策執(zhí)行。

第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費用于建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金由相應經(jīng)辦機構統(tǒng)一調劑使用。

第十九條 個人賬戶資金主要用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的基本醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

統(tǒng)籌基金主要用于支付住院治療、普通門診治療、慢性病及特殊病種門診治療的基本醫(yī)療費用。

第二十條 職工在同一統(tǒng)籌地區(qū)內變動工作單位，基本醫(yī)療保險關系、個人賬戶隨同轉移。調離統(tǒng)籌地區(qū)的，基本醫(yī)療保險關系隨同轉移，個人賬戶資金余額(含利息)隨同轉移或者清退給本人。

參保人員死亡，由法定繼承人與社會保險經(jīng)辦機構進行個人賬戶清算，個人賬戶資金余額 (含利息)退給法定繼承人。



第五章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十一條 用人單位和職工個人，按月足額繳納基本醫(yī)療保險費后，從繳費的次月起，參保人員按照本辦法規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。不按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，視為中斷繳費。從中斷繳費次月起停止由統(tǒng)籌基金支付參保人員醫(yī)療費用，停劃個人賬戶資金。個人賬戶的結余資金可以繼續(xù)使用。

第二十二條 參保人員住院治療(含門診轉住院)或者特殊病種門診治療設置起付標準。參保人員在一個自然年度內多次普通住院的，支付的起付金額逐次遞減，最低不超過起付標準的50%。持特殊病種門診醫(yī)療證的在一個自然年度內只承擔一次住院起付金額。

起付標準的金額根據(jù)醫(yī)院的級別、類別確定。

參保人員在一個自然年度內普通住院治療(含門診轉住院)或者特殊門診治療設一次最高支付限額，即發(fā)生的醫(yī)療費用符合基本醫(yī)療保險規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費，累計最高支付限額為15萬元。

第二十三條 職工在定點醫(yī)療機構住院，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用(不含起付標準)，由統(tǒng)籌基金和個人按照相應比例承擔。

承擔的比例根據(jù)醫(yī)療機構的級別、類別確定。

退休人員按照職工個人自付比例的50％計算。

第二十四條 持特殊病種門診醫(yī)療證的參保人員需要在門診長期治療該病種的，由醫(yī)保基金支付醫(yī)療費用。

第二十五條 用人單位和職工個人繳費比例、劃入個人賬戶比例、統(tǒng)籌基金支付的起付標準和最高支付限額以及住院基本醫(yī)療費用的個人負擔比例，根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展和統(tǒng)籌基金收支情況，調整并予以公布。

第二十六條 參保人員住院治療或者特殊病種門診治療，凡使用《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中〔乙類目錄〕藥品或者屬《貴州省基本醫(yī)療保險診療項目費用管理暫行辦法》規(guī)定由基本醫(yī)療保險支付部分的診療項目，本人按照規(guī)定自付后，再納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金給付范圍。

第二十七條 參保人員住院期間發(fā)生的住院床位費等醫(yī)療服務設施費用，執(zhí)行省規(guī)定的支付標準。

第二十八條 參保人員因病情確需轉診住院治療(不含門診治療)的，按照《貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診轉院暫行辦法》規(guī)定辦理。

第二十九條 參保人員有下列情形之一的，其醫(yī)療費用不得從統(tǒng)籌基金中支付：

（一）應當從工傷保險基金中支付的;

（二）應當由第三人負擔的;

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的;

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由統(tǒng)籌基金先行支付。統(tǒng)籌基金先行支付后，有權向第三人追償。



第六章 基本醫(yī)療費用的結算

第三十條 參保人員到本市定點醫(yī)療機構門診就診或者住院治療，憑《社會保障卡》辦理就診或者住院手續(xù)。住院治療入院時，應當按照醫(yī)院規(guī)定交預付金。門診和住院治療的基本醫(yī)療費用按照下列規(guī)定進行申報結算：

（一）門診基本醫(yī)療費用，本人用社�？ㄅc醫(yī)療機構記賬結算，《社會保障卡》上個人賬戶資金不夠支付的，由個人用現(xiàn)金補足；個人賬戶記賬結算的基本醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構按月向相應經(jīng)辦機構申報結算；

（二）特殊病種門診治療的基本醫(yī)療費用，屬個人負擔的，本人用《社會保障卡》記賬或者用現(xiàn)金與醫(yī)療機構結算；屬統(tǒng)籌基金負擔和個人賬戶記賬結算的基本醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構按月向相應經(jīng)辦機構申報結算；

（三）住院治療的基本醫(yī)療費用，辦理出院手續(xù)時，屬個人負擔符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的基本醫(yī)療費，本人可用個人賬戶余額和現(xiàn)金直接與醫(yī)療機構結算；屬統(tǒng)籌基金負擔的基本醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構記賬后，按月向相應經(jīng)辦機構申報結算。

第三十一條 經(jīng)批準轉診住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，未刷卡結算的，由本人先墊付，醫(yī)療終結，憑出院小結原件、醫(yī)療費用清單、有效報銷單據(jù)到參保所在地的相應經(jīng)辦機構按照本辦法規(guī)定結算。

第三十二條 駐外人員和異地定居的退休人員,按照國家規(guī)定辦理相關手續(xù)。辦理手續(xù)后，參保人員在所駐地或者定居地的定點醫(yī)療機構住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用 ,可按照下列方式結算：

（一）參保人員刷卡直接結算；

（二）未刷卡結算的，由本人先墊付，醫(yī)療終結，憑住院小結原件、醫(yī)療費用清單、有效報銷單據(jù)到參保所在地的相應經(jīng)辦機構按照本辦法規(guī)定結算。

第三十三條 參保人員在國內因探親、出差等患急性病需要住院治療，在當?shù)囟�點醫(yī)療機構就醫(yī)的，所發(fā)生的基本醫(yī)療費用，憑當?shù)蒯t(yī)院的出院小結原件、醫(yī)療費用清單、有效報銷單據(jù)到參保所在地的相應經(jīng)辦機構按照本辦法規(guī)定結算。其起付標準按照本辦法規(guī)定的同級別醫(yī)院標準執(zhí)行。

第三十四條 參保人員在本市定點零售藥店購藥，本人用《社會保障卡》與藥店記賬結算�！渡鐣�保障卡》卡上個人賬戶資金不夠支付的，由本人用現(xiàn)金補足。個人賬戶記賬結算的藥費，由藥店按月向相應經(jīng)辦機構申報結算。



第七章 大額醫(yī)療費用補助

第三十五條 參保人員住院超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的大額醫(yī)療費用，由用人單位和參保人員，在繳納基本醫(yī)療保險費的同時繳納大額醫(yī)療補助費。用人單位和參保個人各承擔50％，個人繳納部分統(tǒng)一由用人單位代扣代繳。

第三十六條 大額醫(yī)療費用補助，實行一年一保。用人單位和參保人員應當按時足額繳納全年的大額醫(yī)療補助費。

用人單位和參保人員未繳納的，不得享受大額醫(yī)療費用補助。   

第三十七條 在一個年度內，用人單位和參保人員終止基本醫(yī)療保險繳費的，其終止前單位和個人所繳的大額醫(yī)療補助費，相應經(jīng)辦機構不予退還。

第三十八條 參保人員在一個年度內，住院的基本醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分，其診療項目、服務設施標準、用藥范圍等符合基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的，由大額醫(yī)療費用補助及個人按照規(guī)定負擔。大額醫(yī)療費用補助設置年度累計最高支付限額，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展情況，適時調整。

第三十九條 參保人員特殊病種門診治療和住院治療終結辦理大額醫(yī)療費用補助，屬個人自付部分，由個人與醫(yī)療機構結算，屬大額醫(yī)療補助費支付部分，由醫(yī)療機構按照基本醫(yī)療保險結算規(guī)定向相應經(jīng)辦機構申報結算。

第四十條 大額醫(yī)療費用補助，由相應經(jīng)辦機構負責管理，納入財政專戶，單獨建帳，分開核算，不得擠占和挪用。



第八章 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理

第四十一條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店服務管理。

相應經(jīng)辦機構根據(jù)服務管理的實際需要，可以與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為，并向社會公布定點的醫(yī)療機構和定點零售藥店。

第四十二條 定點醫(yī)療機構應當規(guī)范醫(yī)療服務行為，因病施治、合理檢查、合理用藥，保證醫(yī)療服務質量，為參保人員提供基本醫(yī)療服務。

定點零售藥店應當保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質量，合理控制藥品服務成本，規(guī)范外配處方用藥服務行為，提高服務質量。

第四十三條 參保人員可以到定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店就醫(yī)或者購藥。

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店提供基本醫(yī)療服務，應當符合國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險服務范圍。



第九章 基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督

第四十四條 個人賬戶和統(tǒng)籌基金分別核算。統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金的銀行計息，按照國家規(guī)定執(zhí)行。

基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，�？顚Ｓ茫�不得擠占挪用。

基本醫(yī)療保險基金包含統(tǒng)籌基金和個人賬戶。

第四十五條 用人單位和參保人員有權向相應經(jīng)辦機構查詢單位和個人繳費以及醫(yī)療費用支付情況。相應經(jīng)辦機構應當建立查詢系統(tǒng)，方便和接受用人單位和參保人員的查詢和監(jiān)督。

第四十六條 相應經(jīng)辦機構要建立健全基本醫(yī)療保險基金的預決算制度、財務會計制度，加強財務管理，嚴格規(guī)章制度，確保基金安全。

第四十七條 醫(yī)療保障主管部門應當建立健全基金的內部審計制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，定期對相應經(jīng)辦機構的基金收支情況進行內部審計。

財政部門對基本醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理。

審計部門應當對基本醫(yī)療保險基金進行審計和監(jiān)督。

第四十八條 設立由市人民政府醫(yī)療保障、財政、工業(yè)和信息化、審計、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等主管部門和工會組成的市社會保險基金監(jiān)督委員會，負責監(jiān)督基本醫(yī)療保險制度的實施。

市人民政府醫(yī)療保障主管部門應當設立市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險專家委員會，負責處理醫(yī)療保險非行政爭議案件，保障參保人員、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和相應經(jīng)辦機構的合法權益。

第四十九條 違反本辦法規(guī)定的違法行為，由醫(yī)療保障主管部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的規(guī)定予以行政處罰。



第十章 附則

第五十條 本辦法2014年12月1日起施行。2001年11月1日公布的《貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》同時廢止。