[ 黃衛(wèi) ]——(2010-11-5) / 已閱26956次
民營醫(yī)院立項復(fù)雜，門檻高,準(zhǔn)入難。加之其性質(zhì)是贏利醫(yī)院,照章納稅,政策上優(yōu)惠少,大多民營醫(yī)院都沒有醫(yī)保定點資格,其消費群體受到限制。長此以往，無論民營醫(yī)院如何發(fā)展，都不可能與公立醫(yī)院相抗衡，公立醫(yī)院的壟斷地位也不可能被打破。這樣一來，公立醫(yī)院出現(xiàn)權(quán)力濫用,滋生腐敗,亂收費、高價處方的現(xiàn)象就不足為奇了。
2．醫(yī)院資源區(qū)域分布失衡
在國外醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中,只有公立醫(yī)院和私立醫(yī)院之分。而在我國,醫(yī)院分為若干類,有部屬的、省屬的、市屬的、區(qū)屬的,還有軍隊的、各部委管轄的、各部門管轄的,還有附屬于各個醫(yī)學(xué)院校的等等，在這種分類下，醫(yī)院又分為不同等級，一、二、三級等。就資源配置而言，是滿足不同患者的需求。從理論上講，大醫(yī)院的功能應(yīng)是收治危重病人和疑難病人,社區(qū)醫(yī)院、農(nóng)村基層醫(yī)院解決一些常見病。這樣一方面充分合理地利用有限的衛(wèi)生資源,同時方便患者并降低患者的就醫(yī)費用。
但在實際當(dāng)中,往往是大醫(yī)院門庭若市,基層或社區(qū)小醫(yī)院門可羅雀。為什么明知大醫(yī)院費用高、住院難、掛號難,患者還是要選擇大醫(yī)院，原因如下：
�。�1）人才及設(shè)備聚集于高層醫(yī)院，基層醫(yī)院無可比性
從醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)的角度來講,城市的高層醫(yī)院聚集了各種高精尖技術(shù)、高學(xué)歷人才和高科技設(shè)備,相比之下,城市基層和社區(qū)衛(wèi)生資源數(shù)量少且質(zhì)量不高�，F(xiàn)在人們對醫(yī)療服務(wù)的需求不僅有量上的增加更有優(yōu)質(zhì)服務(wù)的要求，越來越多的人傾向于大醫(yī)院，但優(yōu)秀的醫(yī)生和先進的技術(shù)是有限的,將本來有限的醫(yī)療資源集中到少數(shù)病房里, 這樣,醫(yī)療擁擠和高價就會自然而然的形成。
�。�2）醫(yī)療資源嚴(yán)重向大型醫(yī)院集聚，農(nóng)村和基層醫(yī)療資源匱乏。
大型醫(yī)院多聚集在較大城市，人口密度高，人均收入也高，醫(yī)療服務(wù)投資主體也愿意在這類地區(qū)投資，越是規(guī)模大的城市則越多地擁有醫(yī)療衛(wèi)生資源,可及性越高,而人口密度小的村莊必然“缺醫(yī)少藥”,可及性越低。本來就處于弱勢地位的基層和社區(qū)醫(yī)療就更顯單薄。政府扶持少，醫(yī)療環(huán)境差，難以聚集優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，從而影響技術(shù)質(zhì)量，百姓更是對這樣的醫(yī)院由最初的不信任狀態(tài)發(fā)展至最終的抵制狀態(tài)。
�。ㄋ模┥虡I(yè)醫(yī)療保險存在的問題
1. 商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展受限
目前，商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展受到制約，其原因在于社會醫(yī)療保險享有更多優(yōu)惠政策，得到優(yōu)先發(fā)展。國家財稅政策對商業(yè)醫(yī)療保險的支持力度不夠。購買商業(yè)醫(yī)療保險的投保人仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個人及絕大部分團體購買的醫(yī)療保險的保費都是在稅后支付，這樣一來，無疑會挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險的積極性、提高保險產(chǎn)品的價格、增加商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的風(fēng)險
2. 約束醫(yī)療機構(gòu)行為的法律法規(guī)不健全
長期以來形成的醫(yī)療服務(wù)主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫(yī)療服務(wù)始終處于“賣方市場”，加劇了醫(yī)療費用的上漲，促使道德風(fēng)險滋生。降低商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)營風(fēng)險，必須對醫(yī)療服務(wù)的提供方——醫(yī)院和醫(yī)生的行為進行規(guī)范，使醫(yī)院和醫(yī)生在制定醫(yī)療方案的同時考慮到醫(yī)療成本的因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險相輔相成，兩者缺一不可。
三、完善我國醫(yī)療保障制度的建議
（一）完善醫(yī)療救助制度的建議
1．設(shè)立專項救助基金，探索多元籌資機制
要使弱勢群體得到及時、有效的救治，就需要政府提供強有力的資金支持。因此，建立弱勢群體醫(yī)療救助基金勢在必行，但由于我國目前經(jīng)濟發(fā)展水平欠佳，單純依靠政府的出資是很難實現(xiàn)對弱勢群體的救助，這就需要在加大財政支持力度的同時，政府必須探索一種多元的籌資機制，以保障弱勢群體的生命健康安全。
�。�1）籌資渠道的多元化
“社會救助工作實際上就是向貧困者傳遞所需資源的工作” ，弱勢群體醫(yī)療救助則是向無主病人傳遞其所需要的醫(yī)療資源的過程。政府是社會救助工作的最重要主體，也必然是弱勢群體醫(yī)療救助專項基金最重要的籌資主體。就我國經(jīng)濟和社會發(fā)展現(xiàn)實來看，單靠政府力量顯然難以滿足目前醫(yī)療救助工作的需要，因此必須拓寬籌資渠道，在政府的主導(dǎo)之下依靠全社會的力量，有效整合救助資源，不斷滿足無主病人醫(yī)療救助工作的需要。從實際情況看，籌資主體主要有以下幾個方面：
�、僬�。財政撥款是醫(yī)療救助資金的主要來源之一。從我國目前對弱勢群體救助的實際來看，公共財政雖然在其中發(fā)揮了一定的作用，但預(yù)算不足、資金短缺等因素嚴(yán)重影響了其功能的發(fā)揮，難以從根本上消除醫(yī)療機構(gòu)的后顧之憂。因此，要進一步加大政府的財政支持力度，在合理劃分中央和地方各級政府在弱勢群體醫(yī)療救助中籌資比例的同時，要求中央及各級政府要正確認(rèn)識自身在弱勢群體醫(yī)療救助中所應(yīng)承擔(dān)的主導(dǎo)作用，切實把解決弱勢群體的醫(yī)療救治，維護其生命安全作為一項重要工作。
�、卺t(yī)院。醫(yī)院是為弱勢群體提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)，同時也應(yīng)該成為重要的籌資機構(gòu)。尤其是公立醫(yī)院，其創(chuàng)辦的根本目的就是為了維護人民的健康和社會的穩(wěn)定。為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，公立醫(yī)院不僅僅可以享受國家的財政補貼，而且還可以按照國家政策規(guī)定享受免稅的優(yōu)惠待遇。因此，公立醫(yī)院更應(yīng)該積極承擔(dān)起弱勢群體醫(yī)療救助的職責(zé)。筆者認(rèn)為。醫(yī)院對弱勢群體醫(yī)療救助的籌資可以通過多種途徑實現(xiàn)，既可以直接出資籌集醫(yī)療救助基金，也可以通過義務(wù)救治一定數(shù)量的弱勢群體來間接實現(xiàn)。
�、凵鐣�。中華民族素有同舟共濟的優(yōu)良傳統(tǒng)，“一方有難，八方支援”的樸素思想為政府利用社會力量參與無主病人醫(yī)療救助奠定了堅實的思想基礎(chǔ)，提供了道德上的可行性。有限政府意識的樹立，有利于調(diào)動社會力量參與社會救助，發(fā)揮各種社會主體的積極作用。政府要通過有效手段調(diào)動個人、企業(yè)、非政府組織的積極性，發(fā)掘社會中的各種潛在籌資主體，使他們聚集成弱勢群體醫(yī)療救助中不可忽視的強大力量。
�。�2）籌資手段多樣化
目前我國社會救助的籌資手段主要有政府財政撥款、發(fā)行福利彩票、慈善募捐等，加大福利彩票的發(fā)行力度，將其收益的一部分用于解決弱勢群體的醫(yī)療難題，是籌集無主病人醫(yī)療救助濟金的一條切實可行的途徑;慈善募捐一般是人們出于同情心而自發(fā)組織的，也是社會救助中社會力量發(fā)揮作用的常見而有效的方法。除此之外，弱勢群體醫(yī)療救助專項基金的籌集還可以采用其他靈活多樣的籌資手段，如銀行可以提供低息甚至無息貸款，廣泛發(fā)動各種企業(yè)為弱勢群體醫(yī)療救助獻愛心，引導(dǎo)有條件的組織如文藝團體、影視明星等進行慈善義演、拍賣，爭取國際社會的資助和捐款等。
2.加強立法建設(shè)，建立救助政策保障機制
�。�1）提供立法保障
法律的最終目的不僅僅是約束人們的行為，其根本意義在于維護人們的權(quán)利。缺少了法律的保障，弱勢群體醫(yī)療救助就如同無本之木、無源之水，難以得到持續(xù)發(fā)展。我國憲法明確規(guī)定國家有義務(wù)保護公民的生命健康權(quán)，但是在如何保護等方面卻缺乏具體的法律規(guī)定，尤其是在弱勢群體醫(yī)療救助領(lǐng)域更是缺少相關(guān)法律支持。因此，立法機關(guān)應(yīng)該盡快制定相應(yīng)法律，用法律約束和規(guī)范各相關(guān)部門的行為，為保護弱勢群體的生命健康權(quán)提供強有力的法律后盾。
�。�2）強化法律責(zé)任機制
只建立具體完備的法律制度，若沒有強有力的機制保障其實施，是無法發(fā)揮其功能和目的的。社會保障法律中缺乏責(zé)任規(guī)范和制裁辦法是導(dǎo)致社會保障實施機制較弱的主要原因。以社會保障金為例，它是一個國家社會保障順利實施的基礎(chǔ)，更是保障弱勢群體醫(yī)療權(quán)利的基礎(chǔ)。我國《刑法》第273條規(guī)定：“挪用用于救災(zāi)、搶險、防汛、優(yōu)撫、扶貧、移民等救濟款物，情節(jié)嚴(yán)重，導(dǎo)致國家和人民群眾利益遭受重大損害的，對直接責(zé)任人員，處三年以上七年以下有期徒刑�！痹摲ú]有把社會保障基金列入保護范圍。而《勞動法》74條第4款：“任何組織和個人不得挪用社會保障基金�！痹诖藯l文中，雖有規(guī)定，卻無明確的制裁措施，這樣的法律無法起到規(guī)范和懲戒的作用，也就失去了其應(yīng)有的價值。實際上，無正當(dāng)理由使用保險金，挪用、貪污、侵占保障基金的行為大大存在，正因沒有一整套較為嚴(yán)厲的制裁機制，才導(dǎo)致這種行為的猖獗。筆者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)行為人數(shù)額高低追究其責(zé)任，對于具有明顯惡意、情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)追究其相應(yīng)刑事責(zé)任。法院和仲裁委員會應(yīng)從當(dāng)事人的角度出發(fā)，設(shè)立適宜的審理方式。
�。ǘ└淖冎Ц斗绞降慕ㄗh
1．加大政府投入力度
醫(yī)療服務(wù)不能簡單的推給市場，政府必須發(fā)揮在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的主導(dǎo)作用。作為發(fā)展中國家，雖存在經(jīng)濟較為落后，國家財力不足這樣不可否認(rèn)的事實，但為了醫(yī)療保障的覆蓋面更加廣泛，政府需逐年增加對醫(yī)院的投入。政府投入醫(yī)院1元錢，相當(dāng)于醫(yī)院通過藥品經(jīng)營消耗4元而得到的實際收益（按藥品實際折扣率25%計算）。也就是說，在一定范圍內(nèi)，如果政府每增加1元投入，便可以相應(yīng)節(jié)約成本4元 �？梢�，增加政府投入：是解決當(dāng)前“看病難，看病貴”問題最為高效的辦法之一。在加大投入同時，政府應(yīng)該為醫(yī)療費用支付方式的改革提供一個公平的環(huán)境，合理利用衛(wèi)生資源，發(fā)揮主導(dǎo)作用，鼓勵醫(yī)院提高衛(wèi)生服務(wù)效率，以增加醫(yī)院的市場競爭力。當(dāng)然政府投入方式上也應(yīng)有所改變，從過去以“床位”為準(zhǔn)的撥款模式，轉(zhuǎn)到建立一種與工作量、服務(wù)質(zhì)量、資源利用率相掛鉤的投入新機制。即把政府的補助細化到具體的項目上，如具體到每門診就診人數(shù)或出院人數(shù)。這樣一來，政府對醫(yī)療機構(gòu)的補貼就體現(xiàn)在最終產(chǎn)品上。由此，只有合理的醫(yī)療服務(wù)才可以獲得政府貼，激勵醫(yī)院提高效率和服務(wù)質(zhì)量，以真正惠及于民。
2.發(fā)揮市場機制作用
市場機制雖然存在缺陷，但合理的利用市場規(guī)律對降低成本、控制醫(yī)療費用有一定積極地作用。市場可調(diào)節(jié)醫(yī)療資源的流向、引入競爭、降低成本。市場機制的運用將使醫(yī)院和醫(yī)院之間形成競爭，醫(yī)院為此采取相應(yīng)措施提高競爭地位，對于患者來無非是一益事。政府可以把醫(yī)療服務(wù)價格由定價改為指導(dǎo)價。即由政府規(guī)定準(zhǔn)價及浮動幅度，由醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)定的基礎(chǔ)內(nèi)根據(jù)技術(shù)含量和消耗成本制定具體價格。
�。ㄈ﹥�(yōu)化醫(yī)療資源配置的建議
1．整合有限資源
隨著社會進步和經(jīng)濟發(fā)展，人民生活水平逐步提高，醫(yī)療需求的定位也隨之調(diào)整。過去醫(yī)療主要追求“廉價醫(yī)療”，患者常常在診療過程中不得不忍受精神和肉體痛苦；現(xiàn)代醫(yī)療崇尚“優(yōu)越條件、優(yōu)良技術(shù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)”。醫(yī)療需求的改變，要求醫(yī)院實施醫(yī)療資源整合。醫(yī)療資源整合即集有專長的人才于一體，充分發(fā)揮各自的長處，真正實現(xiàn)“人盡其才”、“各盡所能”。
中國具有世界上最為龐大的醫(yī)療體系,醫(yī)院林立,醫(yī)生眾多。然而,重復(fù)建設(shè)和多頭管轄使現(xiàn)有的醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重。好的更好、差的更差是目前醫(yī)院的現(xiàn)狀,其結(jié)果是導(dǎo)致資源越來越集中,人才越來越集中。目前,最科學(xué)的辦法是,最大限度地利用好現(xiàn)有的醫(yī)療資源, 在政府統(tǒng)一調(diào)控下,有目標(biāo)、有重點地調(diào)整醫(yī)療資源布局,自上而下地建立起層次分明的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。城鎮(zhèn)大醫(yī)院宜以攻克重大疑難疾病為目標(biāo),在高級醫(yī)療設(shè)備上有所專攻,集中一個專業(yè)投大、投強、投全,避免大醫(yī)院之間盲目攀全、攀洋、攀新所造成的重復(fù)建設(shè)、資源浪費現(xiàn)象。大力加強城市社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院的能力建設(shè),讓基層醫(yī)院不僅擁有先進的醫(yī)療設(shè)備,也擁有一批技術(shù)精湛的醫(yī)護人員;將大醫(yī)院向轄區(qū)周圍的基層醫(yī)院輻射成為網(wǎng)點,形成小病小醫(yī)院診治,大病向大醫(yī)院匯集的有序流動;通過大醫(yī)院醫(yī)生有組織、有秩序輪流坐診基層醫(yī)院等方式,分散病人過度集中大醫(yī)院的擁擠現(xiàn)象。真正做到“小病到社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”，建立合理的、有序的梯度就醫(yī)模式。
2．實行人才進基層戰(zhàn)略
農(nóng)村和基層醫(yī)療機構(gòu)要擺脫現(xiàn)狀，引進人才是關(guān)鍵。應(yīng)提高人才待遇和素質(zhì)，培養(yǎng)人才，建立人才梯隊，改善人才結(jié)構(gòu)。當(dāng)然，政府要給予鼓勵和支持。筆者認(rèn)為，政府應(yīng)設(shè)立專項基金用于人才扶持。鼓勵在職人員加強醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)，定期聘請相關(guān)專家學(xué)者指導(dǎo)。基金重點用于人才培養(yǎng)和人才引進，完善監(jiān)督機制，保證資金落實。鼓勵醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)大學(xué)生下基層，提供更多的優(yōu)惠政策，保證工資，福利等待遇，使大學(xué)生從被動轉(zhuǎn)為主動。加強醫(yī)院和醫(yī)院之間的交流，尤其是和大醫(yī)院的交流與合作�；鶎俞t(yī)院的醫(yī)護人員到大醫(yī)院進修，而大醫(yī)院的醫(yī)護人員則定期組成醫(yī)療隊下基層指導(dǎo)。筆者認(rèn)為，可以建立大醫(yī)院和小醫(yī)院的定點合作制。以月為單位，實行人員交換制。即以2月為例，把整個2月作為交流月，派遣大醫(yī)院的醫(yī)護人員若干名到基層體驗，同時基層醫(yī)院的醫(yī)護人員則到大醫(yī)院體驗學(xué)習(xí)。如此，雙方可達到共贏�；鶎俞t(yī)護工作者在大醫(yī)院不僅得到臨床技術(shù)的鍛煉，也學(xué)習(xí)到先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身醫(yī)學(xué)修養(yǎng)。而大醫(yī)院醫(yī)護人員在基層，指導(dǎo)的同時也切身感受到基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的艱難，從而更加積極投身于醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)。當(dāng)然，運行中會存在一些問題，如大醫(yī)院的不愿意去基層，而基層醫(yī)院的又為去大醫(yī)院而“擠破頭”。這就需要醫(yī)院建立一種有效地管理機制，使這種交流制一直延續(xù)下去。如在大醫(yī)院中對志愿者給予一定獎勵，小醫(yī)院則實行考核制，把資格只留給合格的醫(yī)護人員。
3．視醫(yī)生為“公共品”
醫(yī)生，作為一種醫(yī)療衛(wèi)生資源，總是有限的、稀缺的。醫(yī)生在整個醫(yī)療體系中發(fā)揮的作用是舉足輕重的。公共品是一個經(jīng)濟學(xué)概念，是指這樣一類商品:將該商品的效用擴展于他人的成本為零;無法排除他人參與共享 。醫(yī)生的效用就在于運用其所學(xué)的專業(yè)知識為病人治療疾病。由此看來，醫(yī)生是專業(yè)知識的使用者,而非開發(fā)者, 當(dāng)其作為研究者時才具備開發(fā)知識、增加知識的效用。我們暫且將醫(yī)生看做是一種商品，將其分為兩個部分：其一是醫(yī)生所擁有的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，其二是醫(yī)生本人，醫(yī)生直接出賣的商品是知識，而間接出賣的是藥品等商品。知識本身就具有共享性、擴展性。也就是說，所謂的醫(yī)生成為公共品，就是將醫(yī)生所擁有的知識看成公共品。目前醫(yī)生主要是集中在醫(yī)院，在有限的地域“銷售”自己的知識，這樣就很難達到知識的擴展。筆者認(rèn)為，醫(yī)生可以改變傳統(tǒng)的工作方式，將工作地點轉(zhuǎn)移到社區(qū)，轉(zhuǎn)移到患者身邊，提供上門醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)生成為公共品關(guān)鍵是政府或社會出資,保證醫(yī)生獲得一個可接受的社會經(jīng)濟地位,使醫(yī)生的經(jīng)濟地位的獲得不是通過向服務(wù)對象收費來維持,這樣醫(yī)生就成為了具有公共品性質(zhì)的資源。
�。ㄋ模┩晟粕虡I(yè)醫(yī)療保險的建議
1. 完善內(nèi)部機制
建立基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險相結(jié)合的多層次網(wǎng)絡(luò)體系。劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍,補充醫(yī)療保險應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營。在行業(yè)中各經(jīng)營單位建立起自上而下的統(tǒng)一、規(guī)范、高效、便利的內(nèi)部業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度和運行機制體系。包括全行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、管理制度體系和運行機制。由于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)具有的特性和醫(yī)療費用支出的多邊性，在險種費率和保障責(zé)任上要求較大的靈活性和組合性，在風(fēng)險控制上要求各類數(shù)據(jù)的多樣性和準(zhǔn)確性，因而，加強基礎(chǔ)研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險不可或缺的基礎(chǔ)工作。
2. 明確政府角色
在促進商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的環(huán)節(jié)中，政府起到?jīng)Q定性作用，政府所采取的政策直接影響商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，因此要明確政府的角色，以便保障商業(yè)醫(yī)療保險的健康發(fā)展。政府所扮演的角色，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的財稅政策，根據(jù)經(jīng)營業(yè)務(wù)的性質(zhì)，確定不同的財稅待遇。稅收政策是政府支持商業(yè)醫(yī)療保險最主要的方法之一，市場經(jīng)濟條件下的財稅政策不僅對商業(yè)醫(yī)療保險的供需雙方具有雙重的調(diào)節(jié)功能，而且可以擴大醫(yī)療保險覆蓋面，促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。
3. 加強醫(yī)療保險制度立法
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